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            矮小癥、性早熟患者治療后復查及注意事項

            作者:潘嘉嚴  來自:成長專家 點擊:2392 次

              個人原創文章,轉載請注明出處!

              

              身高測量:無論是矮小還是性早熟患者,治療后每月測量身高是必須的,由于一個月時間內身高變化畢竟較小,需要盡量準確測量。準確測量身高需要注意四同”:

                  ①相同的時間,由于站立或坐起后,人的脊柱的椎間隙會受到壓縮,早晚身高會不同,相同的時間測量才有可比性;

                  ②相同的測量尺;

                  ③同一測量者測者,不同的人,尺卡在頭部的松緊度會有差別;

                  ④孩子相同的站立方法(要求脫鞋、腳跟、臀部、肩部和頭部全部靠墻,挺胸、收腹、腰部盡量挺直、兩眼平視,頭部不要過仰,否則測不到頭部的最高點)。如果在家測量,可在墻上貼一張紙,每次測量后在紙上畫一條線,不需要每測量出具體高度,只需要區分出與上一月的差距即可。在家測量時一定注意尺與地面水平,需要用直角三角尺,或用硬的書本,一條邊貼墻,另一條邊與地面水平。時常會有家長反應,“孩子上個月增長了2CM,這個月怎么一點沒長?”,主要還是與測量誤差有關。治療時間長一點后,可用幾個月的增長幅度去平均(注意:平時不要過于頻繁測量身高,一般情況下,身高、體重每月測量一次即可(并建議做好記錄),否則容易給孩子造成心理壓力,心理壓力過大,不利于長高)。由于藥物劑量一般按體重計算,如果體重變化超過10%,有可能需要調整藥物劑量(半年復查期內,體重要注意適當控制,變化盡量不要超過10%)。

              生長素治療復查時間及項目:對于應用生長素治療者,治療3個月后,需要復查狀腺素(主要查FT3、FT4和TSH)和空腹血糖。(注:由于化驗單上的甲狀腺功能正常標準,都是成人標準,對于成長期兒童,如果TSH在正常范圍內,FT3和/或FT4正常偏高或略高于正常成人標準,屬于正?,F象,不需要任何處理)。

                   由于治療者多為矮小患者,過去生長速度過慢,甲狀腺素需要量較少,生長明顯加速后,甲狀腺素需要量增加,少數人可能引起甲狀腺素的相對不足。甲狀腺素不足,需要短時間內口服左甲狀腺素片,否則會影響生長素的療效(也有少數甲狀腺素調節過度出現甲狀腺素稍高者,此時只要TSH不過低,也般不需要處理,繼續使用生長素常常會自動降至正常)。

                   半年左右復查時,除需要檢查甲狀腺素和血糖外,還需要檢查骨齡和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和胰島素樣生長因子結合蛋白-3(IGFBP3)(由于復查IGF是為了了解用藥后的情況,復查時要盡量繼續用藥,否則影響結果的可靠性。且不同醫院的IGF檢查結果可能有較大差異,也有一些醫院的試劑可靠性不一定高。我院配備有國內檢測IGF最先進的德國西門子公司的IMMULITE2000化學發光儀,并使用DPC進口試劑檢測,次日即可出報告,如果初診在我院治療者,建議來我院復查IGF)。IGF的復查,既是用藥安全性的重要指標,也是生長素劑量調整的重要指標。國外最新資料表明,根據IGF結果適時調整生長素劑量,治療效果明顯好于傳統固定劑量。之后的復查,一般半年一次即可,治療1年時復查,最好還能復查肝腎功能(可與血糖一起做)。

              如果復查就診前一天能到醫院,可先到我院兒童內分泌科先開相關檢查單,并評估骨齡,方便次日檢查與就診。如果就診當天上午9點前能到醫院,空腹檢查項目還可檢查,超過9點到醫院,再空腹就沒有意義了,則空腹檢查項目可回當地檢查或次日在我院檢查后,待結果出來再發信息通知家長。

              生長激素激發試驗,只要做對相對規范,不論治療與否,除非極個別特殊情況外,原則是不需要再做。因此,治療后復查時,不需要再做生長激素的激發試驗了。

              生長素劑量調整:生長素短時間內一般不需要調整,體重變化不超過10%一般不需要調整,即使調整,也不僅僅根據生長速度或體重。還需要考慮不同病因,初次用藥前的生長素激發試驗結果、青春發育情況、骨齡大小,特別是IGF-1和IGFBP-3復查結果等。定期復查也很有必要!治療效果雖然很重要,用藥安全性更重要!生長素劑量的范圍較寬,我們對于骨齡較小,治療時間較充裕者,一般從正常范圍內較小劑量開始,如果小劑量效果較好,費用相對較低,副作用也更少出現,如果效果不理想,再考慮調整劑量。對于骨齡較大,治療時間有限的兒童,一般從正常劑量的中等或偏大開始,因為時間有限,慢慢觀察有可能影響最終治療效果。

              生長素停藥指標:對于年齡較小就開始治療者,可在身高達到或略超過同齡人身高時(一般需要2~3年或更長)可暫時先停一段時間,待身高又明顯低于同齡人時再用。對于骨齡較大者,由于治療時間有限,停藥的指標是連續三個月,月生長速率小于4mm時停用(雖然每月3mm時,生長素還可起到1-2mm/月的作用,但可用時間已經很少,幅度過小的提高沒有實質意義)。但對于用藥期間身高已經接近正常成年身高者,也可考慮停藥,但停藥前需要詳細評估是否達到治療目的。如果是距離上次復查后3個月或是以上停藥,最好能在當地檢查肝腎功能、血糖、甲狀腺功能,上述檢查正常,可直接停藥(不需要慢慢減量再停)。

              GnRHa治療復查項目和劑量調整:由于性早熟患者的GnRHa(促性腺激素釋放激素類似物,常用的藥物有曲普瑞林:達菲林、達必佳、或亮丙瑞林:抑那通、貝依、博恩諾康)治療劑量是個難點,需要個體化,即每個人,不同時期用量可能都不一樣。尤其是治療的前半年到一年需要時常復查。治療后2個月、半年都要復查身高增長情況、性發育控制情況、B超(女孩,男孩只需測睪丸大?。?、性激素水平[一般為性激素六項,至少需要包括LH、FSH和E2(女)或T(男)],必要時復查GnRH激發試驗等,每半年復查骨齡,以便適時調整劑量。劑量過大,生長過于緩慢,對提高成年身高幫助不大,劑量過小,青春期難以控制,達不到治療目的。按照性早熟指南要求,骨齡最好能詳細評估,因為相隔時間短,不詳細評估難以辯明骨齡增長情況,不利于劑量調整。聯合應用生長素者,還需要復查生長素治療后相關項目。GnRHa的劑量調整主要在前半年,半年后,如果沒有特殊情況變化,一般是半年一次,復查項目同半年時復查。

              目前在GnRHa治療兩個月以上復查時,時常采用檢查注射GnRHa后1小時左右的性激素的方法,這樣相當于一次簡易激發試驗(首劑有加強者,注射第三針常常不足1個半月,一般不查注射后一小時值),除非治療不順利,復查時,一般很少再做規范的GnRH激發試驗。

              GnRHa停藥指標應用一般不少于兩年,在骨齡與年齡相當,且達到或接近正常性發育年齡,預測身高稍高于目標身高時(一般要高出2~3cm)時可考慮停藥。對于女孩,一般在骨齡不過大的情況下,年齡要大于10歲,身高在150CM左右才考慮停藥。因為停藥后,還有2~3個月的骨齡生長較緩慢時間,但部分人在之后的2~4個月有可能有骨齡較快生長期,后期骨齡快速生長可能會降低預測身高?;蛘咴谂⒐驱g大于13.5歲,男孩骨齡大于14.5歲時停藥,此時即使聯合使用生長素,也不能起到提高終身高作用了,但生長素還可考慮繼續用。達到GnRHa停藥指標時,可以直接停藥,一般不需要做特殊檢查。

              對于假性或部分性性早熟口服中藥者,一般是每3個月復查B超、性激素(一般檢查性激素六項,至少需要包括LH、FSH和E2),必要時復查GnRH激發試驗。半年復查骨齡。

              注射重組人生長激素后注意事項由于生長素是人體每天都會正常分泌的一種激素,rhGH是與人體自身分泌的生長激素完全一致,用藥期間,不需要把出現的任何異常情況都與rhGH相關聯。生長素也不會象有些人想象的那樣會促進性發育或促進骨齡增長(雖然生長素缺乏者可能原來骨齡過小,應用生長素使其正常后,有向正常骨齡過渡的可能),否則就不可能用于提高終身高了。如果生病較重時,由于自身生長會受影響,可考慮停用幾天。平時有特殊情況,停用幾天也沒有多大問題。由于正常人也每天分泌生長素,用藥期間應用一般藥物或注射預防疫苗等不受影響。

              GnRHa是將正常人的促性腺激素釋放激素(GnRH,一種10肽)中的一個氨基酸替換,使之與垂體上的促性腺激素釋放激素受體結合力更強,而又起不到應有的促性腺激素釋放的作用而達到抑制青春發育的目的??傮w上安全性良好。說明書上有些副作用主要是針對成人的,因為成年性激素水平較高,突然抑制后會引起骨質疏松等一系列性激素下降的副作用,而早熟兒童,本來性激素水平就應該很低,性激素下降后,才更符合正常生理過程,一般不會出現性激素減低的相應副作用。用藥期,遇生病時應用一般藥物或注射預防疫苗不受影響,假性性早熟時口服中藥也一樣。

              隨著來曲唑使用者的增多,使用來曲唑者更需要注意定期做好安全性監測,畢竟目前國內尚未正式批準此類藥物用于治療性早熟。由于使用來曲唑后,可能因為雌激素水平明顯下降而造成骨質疏松,使用來曲唑前需要檢查:骨密度、25羥維生素D和骨型堿性磷酸酶,骨齡度正常,方可使用。用藥過程中,需要注意控制飲食,防止體重過快增長,每3個月需要定期復查上述三項檢查,有問題需要及時處理或暫停使用來曲唑。

              使用司坦唑醇聯合生長素治療者,每三個月需要檢查肝腎功能,并需要注意控制飲食,防止體重過快增長。

              特別提示:

              應用GnRHa2個月左右,如果在當地復查B超、性激素后,希望通過本網站得到用藥指導者,一定要詳細寫明用藥前詳細病史、骨齡、預測身高及其他檢查結果、用藥方式、品名與劑量、首劑是否有加強,是否聯合生長激素治療,何時開始使用生長素和生長素劑量及治療前后的身高、體重變化、性發育控制情況(如乳房、睪丸大小變化、女孩分泌物的情況、已經有初潮者月經情況等)等等,以及用藥后檢查情況,以便對比。因我平時回答咨詢時都是在家,就診資料不在手邊(網上調整劑量僅限GnRHa注射2個月左右,都通過網絡調整是難以做到恰當的)。

             

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